…………………………………
   /pieczęć pracodawcy/

WÓJT GMINY KWILCZ
ul. Kardynała Stefana Wyszyńskiego 23
64-420 Kwilcz

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PRACODAWCOM KOSZTÓW KSZTAŁCENIA MŁODOCIANYCH PRACOWNIKÓW

W oparciu o art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe wnoszę o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ..................................................................................................................
2. Nazwa zakładu pracy: ..........................................................................................................
3. Dokładny adres zakładu pracy: ..............................................................................................
4. Numer telefonu: .....................................................................................................
5. NIP: ...................................................................................................................................
6. Adres do korespondencji: ......................................................................................................
7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ................................................................................
2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: ..........................................................................
3. Data urodzenia: ..........................................................................................................................
4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	branżowa szkoła I stopnia,
b)	centrum kształcenia zawodowego lub szkoła prowadząca kształcenie zawodowe realizowane 
w formie turnusu dokształcania teoretycznego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 
5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).
7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ..........................................
8. Okres kształcenia młodocianego pracownika:
a)	Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego: ......................................................................................................................
b)	Data ukończenia przez młodocianego pracownika przygotowania zawodowego:
......................................................................................................................
9. Młodociany pracownik kształcił się na podstawie umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego     przez okres:
a)	W przypadku nauki zawodu - …………………… miesięcy (proszę podać liczbę pełnych miesięcy oraz dni prowadzenia nauki zawodu).
b)	W przypadku przyuczenia do wykonywania określonej pracy - …………………… miesięcy (proszę podać ilość pełnych miesięcy przyuczenia).
10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki 
w danym zawodzie, należy wskazać czy rozwiązanie umowy nastąpiło z winy pracodawcy oraz podać  przyczynę wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę: 
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
11. Data i miejsce zdania egzaminu zawodowego: .......................................................................................
12. Przygotowanie zawodowe prowadził instruktor - .....................................................................................	
III.	ZAŁĄCZNIKI:
1.	Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje  do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład 
w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną  u pracodawcy. W przypadku prowadzenia nauki zawodu przez osobę inną niż pracodawca, kopie dokumentów potwierdzające zatrudnienie tej osoby u pracodawcy.
2.	Kopię umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego.
3.	Dokumenty potwierdzające krótszy okres szkolenia w przypadku zmiany umowy.
4.	Kopia dyplomu, certyfikatu lub świadectwa, albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające, że młodociany ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin z wynikiem pozytywnym.
5.	Wypełniony formularz  informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
6.	Oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis, bądź o nieotrzymaniu pomocy 
de minimis.
7.	Aktualny wydruk z CEIDG lub wypis z KRS, w zależności od formy prowadzonej działalności.

Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem zgodnie z art. 76a Kodeksu Postępowania administracyjnego – § 2 Zamiast oryginału dokumentu strona może złożyć odpis dokumentu, jeżeli jego zgodność z oryginałem została poświadczona przez notariusza albo przez występującego w sprawie pełnomocnika strony będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym lub doradcą podatkowym. § 2a Jeżeli odpis dokumentu został sporządzony w formie dokumentu elektronicznego, poświadczenie jego zgodności z oryginałem, o którym mowa w § 2, dokonuje się przy użyciu kwalifikowanego podpisu elektronicznego, podpisu zaufanego albo podpisu osobistego. Odpisy dokumentów poświadczane elektronicznie sporządzane są w formatach danych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 18 pkt 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne. § 2b Upoważniony pracownik organu prowadzącego postępowanie, któremu został okazany oryginał dokumentu wraz z odpisem, na żądanie strony, poświadcza zgodność odpisu dokumentu z oryginałem. Poświadczenie obejmuje podpis pracownika, datę i oznaczenie miejsca sporządzenia poświadczenia, a na żądanie strony, również godzinę sporządzenia poświadczenia. Jeżeli dokument zawiera cechy szczególne (dopiski, poprawki lub uszkodzenia), należy stwierdzić to 
w poświadczeniu.
IV.	KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13  ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Gminy w Kwilczu jest: Wójt Gminy Kwilcz, ul. Kardynała Stefana Wyszyńskiego 23, 64-420 Kwilcz.
2. Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w zakresie działania Urzędu Gminy w Kwilczu, a także przysługujących Pani/Panu uprawnień, może Pani/Pan skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych za pomocą adresu e-mail: ido@kwilcz.pl bądź pisemnie na adres administratora.
4. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu prowadzenia postępowania administracyjnego w sprawie dofinansowania kosztów kształcenia młodocianych pracowników zgodnie z ustawą z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe.
5. W związku z przetwarzaniem danych w celach o których mowa w pkt 4 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być: organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa; inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Gminą Kwilcz przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest Wójt Gminy Kwilcz.
6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
7. Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym niezbędnym do przyznania dofinansowania pracodawcom kosztów kształcenia młodocianych pracowników.
9. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.	

................................				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić